Ο ρόλος της βιταμίνης D στο ζεύγος εγκύου - νεογέννητου στην περιγεννητική περίοδο και η σχέση της με τις διατροφικές συνθήκες κι άλλους προσδιοριστικούς παράγοντες.

Abstract

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η βιταμίνη D είναι μια λιποδιαλυτή βιταμίνη με πολυάριθμες δράσεις που δεν σχετίζονται μόνο με την υγεία των οστών και τον μεταβολισμό του ασβεστίου. Η βιταμίνη D μετατρέπεται ενζυματικά στο ήπαρ σε 25-υδροξυβιταμίνη D (25(OH)D), την κύρια μορφή κυκλοφορίας της βιταμίνης D. Υπάρχουν δύο (εμπορικά) διαθέσιμες μορφές, η D2 (εργοκαλσιφερόλη) και η D3 (χοληκαλσιφερόλη). Η βιταμίνη D έχει άμεση δράση στη διαφοροποίηση των χονδροκυττάρων και των οστεοβλαστών προς σχηματισμό οστού αλλά και τον μεταβολισμό του ασβεστίου - φωσφόρου, με πιο συγκεκριμένη τη δράση της στην εντερική και τη νεφρική επαναρρόφησή τους. Οι χαμηλές συγκεντρώσεις της 25(OH)D στο αίμα έχουν συσχετισθεί με την παθογένεση ή και την εξέλιξη διαφόρων χρόνιων ασθενειών όπως ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) τύπου 2, το μεταβολικό σύνδρομο, η παχυσαρκία, τα καρδιαγγειακά νοσήματα, ορισμένες μορφές καρκίνου αλλά και αυτοάνοσες παθήσεις όπως ΣΔ τύπου 1, σκλήρυνση κατά πλάκας, νόσος Crohn, ψωρίαση vulgaris κ.λπ. Αρκετές μελέτες έχουν συσχετίσει τη μητρική ανεπάρκεια της 25(OH)D [Vitamin D Deficiency / (VDD)] με ανεπιθύμητα αποτελέσματα στην εγκυμοσύνη όπως προεκλαμψία, καισαρική τομή (ΚΤ), σακχαρώδης διαβήτης κύησης (ΣΔΚ) και πρόωρος τοκετός ενώ στα νεογνά με αυξημένη πιθανότητα ΣΔ τύπου 1, χαμηλό βάρος γέννησης, κρίσεις υποκαλιαιμίας, μειωμένη σκελετική ανάπτυξη, χαμηλή ανοσοποίηση, μειωμένη πνευμονική ωρίμανση, βρογχικό άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα και άλλες. Η προβιταμίνη D3 συντίθεται μη ενζυματικά από την 7-δεϋδροχοληστερόλη του δέρματος, ύστερα από την έκθεσή του στις υπεριώδεις ακτίνες του ηλιακού φωτός. Η κατάσταση της βιταμίνης D εκτιμάται μετρώντας τις συγκεντρώσεις της 25(OH)D του αίματος. Οι συγκεντρώσεις της 25(OH)D αποτελούν έναν συνδυασμό της έκθεσης στο ηλιακό φως και της διατροφής. Η μειωμένη διαθεσιμότητα της βιταμίνης D προκύπτει από τη δευτερογενή ανεπαρκή διατροφική πρόσληψη της βιταμίνης D, από διαταραχές δυσαπορρόφησης του λίπους ή/και από έλλειψη του ηλιακού φωτός. Ο ήλιος διεγείρει την παραγωγή της βιταμίνης D3 στο δέρμα, η οποία εξαρτάται άμεσα από την εποχή, την ηλικία του ατόμου, τη μελάγχρωση του δέρματος, το ποσοστό κάλυψης του σώματος του ατόμου μέσω της ένδυσης και τη χρήση προϊόντων αντηλιακής προστασίας. Η κατάσταση της βιταμίνης D στο αίμα βελτιώνεται με μια σωστή διατροφική πρόσληψη βιταμίνης D (βρώση λιπαρών ψαριών, εμπλουτισμένων τροφών με βιταμίνη D, όπως του γάλακτος, των χυμών πορτοκαλιού κ.λπ.). Επίσης, μια υψηλή διατροφική πρόσληψη ασβεστίου έχει σημαντική επίδραση στη διατήρηση των συγκεντρώσεων της 25(OH)D, καθώς αυξάνει τον χρόνο ημιζωής της 25(OH)D. Στις ομάδες υψηλού κινδύνου για VDD συμπεριλαμβάνονται οι ηλικιωμένοι, τα παιδιά, τα πρόωρα νεογνά, οι έγκυες, οι παντός είδους ιδρυματοποιημένοι, τα άτομα με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, η σκουρόχρωμη φυλή, άτομα που λαμβάνουν φαρμακευτικές ουσίες (κορτικοστεροειδή, αντιεπιληπτικά, αντιφυματικά, αντιμυκητιασικά), άτομα με ηπατική ανεπάρκεια, άτομα με σύνδρομο δυσαπορρόφησης (νόσος Crohn, ελκώδη κολίτιδα, κοιλιοκάκη, παγκρεατική ανεπάρκεια, ινοκυστική νόσος), άτομα που στερούνται άσκησης, με μικρότερη έκθεση στον ήλιο και οι αποκλειστικά χορτοφάγοι. Όλα αυτά τα άτομα χρειάζονται συστηματική λήψη συμπληρωμάτων διατροφής με βιταμίνη D. Παρόλο που η βιταμίνη D είναι εξαιρετικά σημαντική για την υγεία, η VDD είναι πολύ συχνή σε ολόκληρο τον Δυτικό κόσμο. Μάλιστα, σχετικά πρόσφατα, έγινε λόγος για ευρωπαϊκή πανδημία ανεπάρκειας της 25(OH)D. Σε αντίθεση με το αναμενόμενο για τις ανατολικές και τις νότιες μεσογειακές περιοχές και παρά τη φαινομενική ηλιοφάνεια, παρατηρείται υψηλός επιπολασμός χαμηλού status βιταμίνης D. Το φαινόμενο αυτό αποκαλείται «μεσογειακό παράδοξο» και όπως διαπιστώνεται αφορά και τη χώρα μας. H επιδημιολογική μελέτη της Ελληνικής Διατροφολογικής Εταιρείας με θέμα «Ο προσδιορισμός των επιπέδων της βιταμίνης D, σε δείγμα του ελληνικού πληθυσμού» αποδεικνύει πως το πρόβλημα της VDD αφορά και τη χώρα μας. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η VDD έχει θεωρηθεί από πολλούς παράγοντας εμφάνισης επιπλοκών τόσο στην ίδια τη μητέρα όσο και στο έμβρυο - νεογέννητό της. Επομένως, οι συγκεντρώσεις της 25(OH)D έχουν ιδιαίτερη σημασία περιγεννητικά. Η επάρκεια της 25(OH)D κατά τη διάρκεια της κύησης είναι απαραίτητη για την ομαλή ανάπτυξη του εμβρυϊκού σκελετού και την εξασφάλιση των απαραίτητων αποθεμάτων στο έμβρυο. Μέχρι σήμερα, πολλές μελέτες αποκαλύπτουν μια υψηλή συσχέτιση μεταξύ των μητρικών συγκεντρώσεων της 25(OH)D κι αυτών του νεογνού. Αυτό που μέχρι σήμερα παραμένει ασαφές είναι πώς ακριβώς αλληλεπιδρούν μεταξύ τους, ιδιαίτερα όταν υπάρχει σοβαρή έλλειψη των μητρικών συγκεντρώσεων της 25(OH)D αλλά και το πώς συμπεριφέρεται αυτή η συσχέτιση σε μια μεσογειακή χώρα όπως η Ελλάδα, στην οποία η ηλιοφάνεια ευνοεί τη σύνθεση της βιταμίνης D. Σε αυτή τη διατριβή, θα προσπαθήσουμε να εκτιμήσουμε τον ρόλο της μητρικής VDD στην εμφάνιση πιθανών επιπλοκών περιγεννητικά. Επίσης, θα αξιολογηθεί ο ρόλος της μητρικής VDD, στο τέλος της εγκυμοσύνης, στη διαμόρφωση των σωματομετρικών χαρακτηριστικών του νεογέννητου, υπό το πρίσμα της λήψης ή όχι προγεννητικών συμπληρωμάτων βιταμίνης D. Πιθανότατα, η μητρική VDD στην κύηση να σχετίζεται με τη μειωμένη εμβρυϊκή - νεογνική ανάπτυξη ή και τη διαφοροποίηση των νεογνικών σωματομετρικών χαρακτηριστικών. Αυτό συμπεραίνεται με βάση το γεγονός πως οι εμβρυϊκές συγκεντρώσεις της 25(OH)D φαίνεται να εξαρτώνται άμεσα από τις μητρικές συγκεντρώσεις της 25(OH)D. Οι λίγες μελέτες που συσχετίζουν τις μητρικές συγκεντρώσεις της 25(OH)D με τα ανθρωπομετρικά στοιχεία του νεογνού είναι αντιφατικές. Ωστόσο, στις υπάρχουσες μελέτες εντοπίζονται αρκετά σφάλματα που πολύ πιθανόν, οδηγούν σε διαφορετικά συμπεράσματα. Οπωσδήποτε, κρίνεται απαραίτητη η μελέτη της προηγούμενης συσχέτισης σε διαφορετικές εβδομάδες κύησης, λαμβάνοντας υπόψιν τον δείκτη μάζας σώματος [Body Mass Index / (BMI)] της εγκύου (πριν και στο τέλος της κύησης) αλλά και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων ανά χώρα στην οποία διεξάγεται η μελέτη, δεδομένης της διαφορετικότητας σε ηλιοφάνεια και των διαφορετικών εποχών που λαμβάνονται τα δείγματα. Επίσης, θα διερευνήσουμε την πιθανή επίδραση της μητρικής VDD στην τιμή της νεογνικής τριχοειδικής χολερυθρίνης, την τρίτη μέρα ζωής των νεογέννητων. Έως σήμερα, οι μελέτες που έχουν διερευνήσει την παραπάνω συσχέτιση είναι ελάχιστες και αφορούν κατά κύριο λόγο, ασιατικό και όχι μεσογειακό πληθυσμό. Οπωσδήποτε, απαιτούνται περισσότερες προοπτικές μελέτες για την αποσαφήνιση του ρόλου των μητρικών συγκεντρώσεων της 25(OH)D στην παθογένεση της νεογνικής υπερχολερυθριναιμίας. Τέλος, θα αποτιμήσουμε τον επιπολασμό της μητρικής και της νεογνικής VDD στην Ελλάδα, αξιολογώντας τις μητρικές συγκεντρώσεις της 25(OH)D στο τέλος την κύησης, λαμβάνοντας υπόψιν την επίδραση των προγεννητικών συμπληρωμάτων βιταμίνης D που χορηγήθηκαν στην εγκυμοσύνη. Σκοπός της μελέτης μας είναι να ερμηνευτεί αν τελικά, η συστηματική εισαγωγή των προγεννητικών συμπληρωμάτων βιταμίνης D βοηθά στη μείωση των ανεπιθύμητων επιπλοκών της εγκυμοσύνης. Η παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε στο «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά. Τα δείγματα αίματος που συγκεντρώθηκαν, αναλύθηκαν στο βιοχημικό εργαστήριο του νοσοκομείου, με τη σύμφωνη γνώμη της διευθύντριας του βιοχημικού τμήματος, κυρίας Τσελέπη, του τομέα και της διοίκησης του νοσοκομείου. Το πρωτόκολλο της μελέτης αξιολογήθηκε και εγκρίθηκε από το επιστημονικό συμβούλιο του νοσοκομείου. Η μελέτη μας αφορούσε μόνο Ελληνίδες έγκυες ή Ευρωπαίες έγκυες που γεννήθηκαν ή διαμένουν μόνιμα στην Ελλάδα για παραπάνω από μια δεκαετία, επωφελούμενες από τον μεσογειακό ήλιο της χώρας μας. Συλλέχθηκαν δεδομένα από 248 ζεύγη υγιών Ελληνίδων μητέρων και των νεογνών τους. Επιλέξαμε να κάνουμε μια συγχρονική μελέτη συσχέτισης (cross-sectional study), καθώς προσδιορίσαμε τον ρόλο των μητρικών συγκεντρώσεων της 25(OH)D πάνω στα μητρικά και στα νεογνικά αποτελέσματα της κύησης, μόνο τη συγκεκριμένη στιγμή του τοκετού και όχι σε όλο το διάστημα της κύησης. Οι έγκυες που προσήλθαν και γέννησαν στη Μαιευτική και Γυναικολογική κλινική του «Τζανείου», χωρίστηκαν σε αυτές που λάμβαναν συμπλήρωμα βιταμίνης D των 400-800 IU μαζί με ασβέστιο και σε αυτές που δεν λάμβαναν κανενός είδους συμπλήρωμα, για να εκτιμηθεί η δράση των προγεννητικών συμπληρωμάτων βιταμίνης D. Τα δεδομένα που αφορούσαν τις μητέρες συλλέχθηκαν στην έναρξη του τοκετού (στο τέλος της κύησης) ενώ αυτά που αφορούσαν τα νεογνά συλλέχθηκαν αμέσως μετά τη γέννηση. Οι μητρικές συγκεντρώσεις της 25(OH)D προσδιορίστηκαν διαμέσου αιμοληψίας. Τα δείγματα αίματος των μητέρων λήφθηκαν από τις μαίες του τμήματος στην παραλαβή των επιτόκων. Τη μητέρα συνόδευε πάντα ιστορικό με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά της, τα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά της, το BMI της στην αρχή της εγκυμοσύνης, τη μεταβολή του βάρους της στην κύηση, τυχόν προϋπάρχοντα της κύησης νοσήματα, τις διατροφικές της συνήθειες, τον τρόπο ζωής της, το μορφωτικό της επίπεδο, την κοινωνικό-οικονομική της κατάσταση, τυχόν χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων και την καταγραφή πιθανών επιπλοκών στην παρούσα κύηση. Τα ζεύγη μητέρας - νεογνού κατηγοριοποιήθηκαν ανά εποχή σε δύο ομάδες (άνοιξη – καλοκαίρι, χειμώνας – φθινόπωρο). Επίσης, προσδιορίστηκαν και αξιολογήθηκαν οι νεογνικές συγκεντρώσεις της 25(OH)D του ομφάλιου λώρου, αμέσως μετά την απολίνωσή του και της τριχοειδικής χολερυθρίνης των νεογέννητων, την τρίτη μέρα ζωής τους. Κατά τη γέννηση, καταγράφηκαν το φύλο και τα βιομετρικά στοιχεία των νεογνών όπως το ύψος, το βάρος, η περίμετρος κεφαλής, η περίμετρος κοιλιάς, η περίμετρος θώρακα, το μήκος του μηριαίου και το μήκος του αντιβραχίου. Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Ενδοκρινολογική Εταιρεία (American Endocrinology Society), οι επίτοκες χωρίστηκαν σε εκείνες που είχαν: α) επαρκείς συγκεντρώσεις της 25(OH)D (≥30 ng/ml) β) ανεπαρκείς συγκεντρώσεις της 25(OH)D (21-29 ng/ml) γ) ελλιπείς συγκεντρώσεις της 25(OH)D (≤20 ng/ml) και δ) σοβαρά ελλιπείς συγκεντρώσεις της 25(OH)D (<12 ng/ml). Σύμφωνα με τα κριτήρια επάρκειας της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας (American Pediatric Endocrinology Society), τα νεογνά των μητέρων της κάθε κατηγορίας χωρίστηκαν κι αυτά, όπως και οι μητέρες τους, σε νεογνά με α) επαρκείς συγκεντρώσεις της 25(OH)D (≥30 ng/ml), β) ανεπαρκείς συγκεντρώσεις της 25(OH)D (16-29 ng/ml), γ) ελλιπείς συγκεντρώσεις της 25(OH)D (≤15 ng/ml) και δ) σοβαρά ελλιπείς συγκεντρώσεις της 25(OH)D (<12,5 ng/ml). Εν τέλει, με τη διατριβή αυτή, έχουμε σκοπό να προσφέρουμε στην επιστημονική κοινότητα την υπάρχουσα γνώση για τη βιταμίνη D, την οποία οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να χρησιμοποιήσουν, για να προσφέρουν τα μέγιστα στην πρόληψη της VDD, στη θεραπεία της, και στην αποφυγή των ανεπιθύμητων επιπλοκών της.