Η οικονομία και παραοικονομία του ιατρικού κλάδου ως συντελεστής δημοσιονομικών ανισορροπιών και ασφαλιστικών επιλογών

Στασινόπουλος, Διονύσιος

The formal and informal economy in the medical sector as a factor of financial imbalances and the formation of health insurance choices

Διδακτορική διατριβή

Author

Στασινόπουλος, Διονύσιος

Date

2022-05-11

Advisor

Σούλης, Σωτήριος

ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΟΝΥΣΙΟΥ ΤΟΥ ΙΩΑΝΝΗ (18.96Mb)

Keywords

Παραοικονομία ; Φοροδιαφυγή ; Άτυπες πληρωμές ; Μαύρη οικονομία ; Ιατρικός κλάδος ; Ιατροί ; Ασθενείς ; Μέτρηση φοροδιαφυγής ; Μέτρηση παραοικονομίας ; Άτυπη οικονομία ; Φορολογική συμμόρφωση ; Φακελάκια ; Tax evasion ; Shadow economy ; Medical sector

Abstract

Αντικείμενο της παρούσας διδακτορικής διατριβής αποτελεί η εξέταση του φαινομένου της «Παραοικονομίας» στον ιατρικό κλάδο. Η φοροδιαφυγή των ελευθέρων επαγγελματιών ιατρών και οι άτυπες πληρωμές των ασθενών προς τους ιατρούς των δημοσίων δομών υγείας, προσδιορίζονται, αρχικώς, ως οι δυο κύριες συνιστώσες της παραοικονομίας του ιατρικού κλάδου, δεδομένου ότι, λόγω της φύσης, της πολυπλοκότητας και των αυστηρών ποινών αντιποίησης του ιατρικού επαγγέλματος, εκλείπουν φαινόμενα ασφαλιστικής εισφοροδιαφυγής από άτυπη-αδήλωτη εργασία ιατρών. Η παρούσα διδακτορική διατριβή διαρθρώνεται σε επτά κύρια κεφάλαια. Ειδικότερα: -Τα τρία πρώτα κεφάλαια αποτελούν το θεωρητικό, πρώτο μέρος, της διατριβής. Στο πρώτο κεφάλαιο γίνεται συνοπτική περιγραφή και ανάλυση του υγειονομικού-οικονομικού περιβάλλοντος της εξεταζόμενης περιόδου, ενώ παρουσιάζονται τα ειδικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα του οργανωτικού πλαισίου του Ελληνικού Συστήματος Υγείας και του Ιατρικού Κλάδου. Τούτο κρίθηκε αναγκαίο, γιατί το ερευνητικό αυτό πόνημα εστιάζει την ανάλυσή του σε συγκεκριμένο οικονομικό τομέα και σε ειδικό επαγγελματικό κλάδο, αυτόν του τομέα υγείας. Η ανάλυση λοιπόν των δομικών χαρακτηριστικών, τόσο του εν λόγω συστήματος της κοινωνικής οργάνωσης στην Ελλάδα, όσο και της εξειδικευμένης επαγγελματικής κατηγορίας, των ιατρών, θεωρείται ότι συνθέτουν και οικοδομούν το πλαίσιο θεμελίωσης, επί του οποίου, γεννιέται και αναπτύσσεται, το φαινόμενο της φοροδιαφυγής των ελευθέρων επαγγελματιών ιατρών και των άτυπων πληρωμών των ασθενών προς τους ιατρούς των δημοσίων δομών υγείας, δηλαδή σχηματίζουν τον «πυρήνα διαμόρφωσης» αλλά και εξέλιξης του φαινομένου. Η έννοια της «Παραοικονομίας», αναλύεται στο δεύτερο κεφάλαιο της μελέτης μέσα από εκτενή βιβλιογραφική ανασκόπηση αλλά και από πρακτική ερευνητική αναζήτηση πηγών από διεθνείς φορείς και οργανισμούς. Επίσης, επιχειρούνται οι απαραίτητες εννοιολογικές προσεγγίσεις και διασαφηνίσεις με «ομοειδείς έννοιες» και οριοθετείται το εννοιολογικό-ερευνητικό επιστημονικό πεδίο, στο οποίο «κινείται» η διδακτορική διατριβή. Στο τρίτο κεφάλαιο πραγματοποιείται ενδελεχής αναφορά και χαρτογράφηση του θεωρητικού πλαισίου της «Παραοικονομίας» με γνώμονα ανάλυσης, τα κύρια συνθετικά μέρη αυτής, ήτοι της «Φοροδιαφυγής» και των «Άτυπων Πληρωμών». Οι βασικότερες θεωρίες και σχολές σκέψης παρουσιάζονται εκτενώς. Το θεωρητικό αυτό πλαίσιο αξιοποιήθηκε στον σχεδιασμό και στη διαμόρφωση των ποσοτικών ερευνών της παρούσας διατριβής, οι οποίες παρουσιάζονται στα κεφάλαια 5 και 6. Οι αιτίες και οι συνέπειες της «Παραοικονομίας», για την οικονομία και το κοινωνικό σύνολο καταγράφονται και αναλύονται διεξοδικά στο κεφάλαιο αυτό. -Το ερευνητικό, δεύτερο μέρος της διατριβής, αποτελείται από τα κεφάλαια 4-6. Στο τέταρτο κεφάλαιο, αρχικώς παρουσιάζονται οι μέθοδοι εκτίμησης του μεγέθους της «Παραοικονομίας», βάσει της υπάρχουσας βιβλιογραφίας. Εν συνεχεία γίνεται παρουσίαση του ολιστικού μεθοδολογικού μοντέλου της παρούσας έρευνας, για την εκτίμηση της «Παραοικονομίας» στον ιατρικό κλάδο, την περίοδο 2011-2017, με την υιοθέτηση έμμεσων ερευνητικών τεχνικών και τη χρήση της μεθόδου της «διασταυρούμενης επαλήθευσης» («cross referencing»), αξιοποιώντας κυρίως, δεδομένα διοικητικών πηγών της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής και ειδικότερα των Ερευνών Οικογενειακών Προϋπολογισμών, του Στατιστικού Μητρώου Επιχειρήσεων (που ενημερώνεται με οικονομικά δεδομένα της φορολογικής αρχής και των ασφαλιστικών οργανισμών) καθώς και στοιχεία από το σύστημα επιχειρηματικής ευφυΐας (ΒΙ) του Υπουργείου Υγείας. Παράλληλα, πραγματοποιούνται και τα εξής ερευνητικά εγχειρήματα. Εκτιμάται το μέγεθος της φοροδιαφυγής στον ιατρικό κλάδο και συγκρίνεται η ανάπτυξη του φαινομένου με άλλους κλάδους ανθρώπινης δραστηριότητας («Η2Η Life services»), για τους οποίους ομοίως η διατριβή υπολογίζει το επίπεδο της φοροδιαφυγής. Στο ερευνητικό αυτό πλαίσιο παρουσιάζονται αντίστοιχες μελέτες που έχουν εκπονηθεί -κυρίως με άλλες ερευνητικές μεθόδους- και πραγματοποιείται σύγκριση των διαφορετικών εκτιμήσεων και αποτελεσμάτων. Η συγκριτική αυτή προσπάθεια διευρύνεται με τον υπολογισμό της συνολικής φοροδιαφυγής της ελληνικής επιχειρηματικότητας, εις τρόπον ώστε, να μεγιστοποιηθεί η δυνατότητα για περαιτέρω ερευνητικές επαληθεύσεις και συγκρίσεις, με την -πρωτότυπη ερευνητική- αξιοποίηση οικονομικών εργαλείων που στο παρελθόν χρησιμοποιήθηκαν από την ελληνική φορολογική αρχή, εν είδει «Φορολογικής Προτυποποίησης-Tax Benchmarking», ήτοι των «Μοναδικών Συντελεστών Καθαρού Κέρδους (ΜΣΚΚ)». Στο τέλος του κεφαλαίου, αφού προσδιορίζεται η φοροδιαφυγή στον ιατρικό κλάδο και για τα έτη 2004-2018, επιχειρείται να εντοπιστούν οι παράγοντες εκείνοι που επιδρούν στη φοροδιαφυγή του ιατρικού κλάδου. -Για την ολιστική ανάλυση, επαλήθευση και περαιτέρω αξιοποίηση των οικονομικών αποτελεσμάτων της οικονομικής μελέτης του 4ου κεφαλαίου, η εξειδικευμένη έρευνα της παρούσας διατριβής, ως καινοτόμος μεθοδολογική τεχνική, πλαισιώνεται επιπλέον από δυο διακριτές έρευνες πεδίου. Ειδικότερα, στο πέμπτο κεφάλαιο παρουσιάζεται η έρευνα, που υλοποιήθηκε στο πλαίσιο της διατριβής με πληθυσμό-στόχο τους πολίτες. Επίσης, γίνεται διεξοδική αναφορά στη διαδικασία της δειγματοληψίας και περιγράφεται ο τρόπος επεξεργασίας και ανάλυσης των ερευνητικών δεδομένων, με εστίαση του μελετητικού ενδιαφέροντος στην ανάδειξη ζητημάτων αξιοπιστίας και γενίκευσης των ερευνητικών αποτελεσμάτων. Στο έκτο κεφάλαιο παρουσιάζεται ομοίως, η έρευνα που υλοποιήθηκε στο πλαίσιο της διατριβής και η μοναδική που εντοπίζεται ως σήμερα στην ελληνική βιβλιογραφία, με πληθυσμό-στόχο την επαγγελματική ομάδα των ίδιων των ιατρών. Το εύρος και η μεγιστοποίηση της εμβάθυνσης της μελέτης του φαινομένου από την ίδια την πλευρά της επαγγελματικής ομάδας στόχου, επιτρέπουν τη συγκριτική επαληθευσιμότητα των ερευνητικών συμπερασμάτων και την ανάδειξη αξιακών ερμηνειών, κάτι που προσδίδει περαιτέρω πρωτοτυπία στην παρούσα διδακτορική διατριβή και μάλιστα, σε ένα εξωτερικό οικονομικό περιβάλλον μακράς υφεσιακής περιόδου. -Η διατριβή ολοκληρώνεται με τα τελικά συμπεράσματα.

Abstract

The main topic of this doctoral thesis is the analysis of the phenomenon of the "Shadow-Economy" in the medical sector. Tax evasion of self-employed physicians and the informal payments of patients to doctors of public health structures, are initially identified as the two main components of the shadow economy in the medical sector, as, due to the nature, complexity and severe penalties imposed for the unlawful impersonation of medical profession, incidences of social security contribution evasion due to physicians’ informal-undeclared employment are in decline. This doctoral thesis is structured along seven main chapters. More specifically: -The first three chapters constitute the theoretical -first- part of the current thesis. The first chapter gives a brief description and analyses the health-economic environment of the period under study, while presenting the special features of the organizational framework of the Greek Healthcare System and the Medical Sector. This was deemed necessary, because, in this abstract, the analysis focuses on a specific economic and professional sector, namely the health sector. Therefore, the analysis of the structural characteristics of this system of social organization in Greece, as well as of this specialized professional category -physicians- is considered to compose and build the framework on which the phenomenon of tax evasion of self-employed physicians is established and developed as well as the phenomenon of informal payments of patients to doctors in public health structures, i.e. they form the "core of formation" but at the same time of the development of the phenomenon. In the second chapter of this study, the concept of "Shadow-Economy" is analyzed through an extensive literature review and the search for administrative sources from international agencies and organizations. The necessary conceptual approaches and clarifications, based on "similar concepts" are also attempted in order to define the conceptual-research scientific field where this doctoral thesis can be classified in. In the third chapter an in-depth report and mapping of the theoretical framework of the "Shadow Economy" is carried out based on the analysis of the its main components, namely "Tax evasion" and "Informal Payments" in the medical sector. The basic theories and schools of thought are presented in detail. This theoretical framework has been used in the design and formulation of the quantitative surveys of the present work, which are presented in Chapters 5 and 6. The causes and consequences of the "Shadow-Economy" for the economy and society as a whole are recorded and analyzed in detail in this chapter. -The research -second- part of the doctoral thesis consists of chapters 4-6. In the fourth chapter, initially presenting the methods of estimating the size of the "Shadow-Economy" based on the existing literature. Τhe holistic methodological model of the current research for the assessment of the "Shadow-Economy" in the medical sector for the period 2011-2017 is after presented, with the implementation of indirect research techniques, as well as the utilization of «cross referencing» method, using -mainly- data from the annual "Household Budget Survey-(HBS) " of the Greek Statistical Authority, the financial data of the "Statistical Business Register-(SBR) " (which is updated with data from the Hellenic Tax Authority and from the public insurance institutions) and data from the information system BI (formerly known as esynet) of the Greek Ministry of Health. Meanwhile, the following research projects are carried out: The magnitude of tax evasion in the medical sector is estimated and the evolution of the phenomenon is compared with other sectors of human activity (H2H Life services), for which this thesis also calculates the level of tax evasion. In this research context, corresponding studies are presented that have been prepared -mainly using other research methods- and a comparison of the different assessments and results is made. This comparative effort is expanded by calculating the total tax evasion of the Greek entrepreneurship, in order to maximize the potential for further research verifications and comparisons with financial tools used in the past by the Greek tax authority, in the form of "Tax Standardization-Tax Benchmarking ", i.e. the" Unique Net Profit Ratios (UNPR) ". At the end of the chapter, after identifying tax evasion in the medical sector for the period 2004-2018, an attempt is made to identify those factors that interact with tax evasion in the medical sector and to compare them with the current theories of the Shadow Economy. -The specialized research of the current thesis is additionally governed by two distinct field-related researches and applies an innovative methodological analysis technique in order to carry out a holistic analysis, to verify and further exploit the financial results of the economic study as mentioned in the 4th chapter. In the fifth chapter, the research is presented, which was carried out in the context of this thesis with citizens being the target population. A detailed review is made on the sampling process as well as the methods for processing and analysing the research data, focusing the research interests on highlighting reliability issues and generalization of the research results. The sixth chapter presents the research carried out in the context of this thesis which is the only up to now existing Greek literature that uses the professional sector of physicians as the target population. This chapter presents the conclusions drawn and analyzes the specialized research as an innovative methodological technique for verifying the previously drawn basic conclusions using the professional sector of physicians as a target population. The scope and maximization of the study of the phenomenon from the perspective of the target group, allows for comparative verifiability of the research findings and the emergence of valuable interpretations, most importantly, in the context of an external economic environment in prolonged recession and this is where the originality of this doctoral thesis lies. -The doctoral thesis concludes with the final conclusions.